福祉用具貸与（レンタル）
福祉用具専門相談員による的確な福祉用具の選定、相談を行います。自立支援に基づき身体機能の補助を目的とします。自分で出来ることが、増える喜びはお客様のＱＯＬを向上いたします。
福祉用具販売
福祉用具の中にはレンタル出来ないもがあります。その場合福祉用具販売の対象となります。詳しくは当社にご質問ください。
その他、医療介護衛生用品、消耗品販売
医療介護に必要となる衛生用品の販売も行っております。
・オムツ各種 ・ゴム手袋 ・エプロン ・ハンドペーパー ・トイレットペーパー 等お問い合わせください。
契約事項及び重要事項
福祉用具・予防福祉用具貸与契約書
福祉用具貸与（レンタル）契約
重要事項説明書の同意及び受領
個人情報保護法に関する同意及び受領
群馬県指定 １０７０３００５４４
ケミー在宅支援事業所
有限会社 ケミープランニング
０２７７－４３－７１８０
福祉用具レンタルサービス契約書
様（以下「契約者」という。）とケミー在宅支援事業所（以下「事業者」という。）は、 様（以下「利用者」という。）に対して事業者が行う福祉用具レンタルサービスについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第１条 （契約の目的）
事業者は、利用者が適切な福祉用具を用いてその心身の機能を補い、居宅において自立した日常生活を営むことがで
きるように支援することを目的として、福祉用具レンタルサービスを提供します。
第２条（福祉用具レンタルサービス）
１．本契約において「福祉用具レンタルサービス」とは、事業者が専門知識に基づいて適切な福祉用具の選定に関する
相談・助言を行い、利用者に応じて選定されたレンタル商品を賃貸するサービスをいうものとします
２．本契約において「福祉用具」とは、利用者の心身の機能を補い、又はその介護に必要な福祉機器・介護用品をいうものとします。
第３条（サービス従事者）
１．本契約において「サービス従事者」とは福祉用具専門相談員等、事業者が福祉用具レンタルサービスを提供するために従事させる者をいうものとします。
２．事業者は、福祉用具に関する専門的知識を有し、契約者及び介護者等に対して適切な相談・援助等を行うことのできるサービス従事者を選任し、福祉用具レンタルサービスの提供にあたるものとします。
第４条（レンタル商品の選定・変更、提供の中止）
１．事業者は、レンタル商品の選定にあたって、福祉用具専門相談員によって利用者の心身・生活の状況、福祉用具の設置場所、使用する環境等について聴取するものとします。
２．事業者は、前項の聴取に基づいて、契約者又は介護者等に対して適切な福祉用具について説明を行い、契約者及び介護者等と協議してレンタル商品を選定します。この場合に、事業者は必要に応じて利用者の主治医等に助言・指導を求めることができます。
３．事業者は契約者の要請に応じて、レンタル商品の使用状況並びに利用者の心身・生活の状況等を確認するものとします。
４．前項の結果又は医師・居宅介護支援事業者等の助言・指導に基づいて、レンタル商品の変更もしくは提供中止の必要があると認められた場合には、事業者は契約者及び介護者等と協議してレンタル商品の変更、又はその提供を中止するものとします。但し、本契約に基づく福祉用具レンタルサービスの提供について居宅サービス計画が作成されている場合には、事業者は居宅介護支援事業者に対して居宅サービス計画の変更を要請、又は中止するものとします。
５．契約者及び介護者等は、レンタル商品の選定・変更等に関する主治医・医療機関その他関係機関との連携（助言・指導等）について、事業者に協力するものとします。
第５条（契約者、介護者の義務）
１．契約者は、レンタル商品について定められた使用方法及び使用上の注意事項を遵守するものとし、利用者及び介護
者に定められた使用方法及び使用上の注意事項を遵守させるものとします。
２．契約者は、事業者の承諾を得ることなくレンタル商品の使用変更、加工・改造等を行うことはできません。
３．契約者は、事業者の承諾を得ることなく本契約に基づく権利の全部もしくは一部を第三者に譲渡し又は転貸することはできません。
４．契約者は、利用者の転居、入院・死亡など、レンタル商品の利用状況に変更があった場合には、速やかに事業者に通知するものとします。
第６条（レンタル商品の納品）
１．事業者は、レンタル商品を利用者へ引き渡すにあたって、サービス従事者によって組立・設置を行い、レンタル商品の作動具合及び利用者への適合状況を確認するものとします。
２．事業者は、レンタル商品を利用者に引き渡すにあたって、契約者・利用者又は介護者等に対してレンタル商品の使用方法、使用上の注意事項、故障時の対応等を説明し、取扱説明書を交付するものとします。
第７条（レンタル商品の修理・交換）
１．契約者もしくは利用者は、本契約に定めたレンタル商品と異なる機種が納品され、又は使用中のレンタル商品について故障・破損が発生したことを発見した場合には、速やかにこれを事業者に通知し、事業者は当該レンタル商品について修理又は交換を行うものとします。
２．前項の修理・交換に伴う費用は原則として事業者が負担するものとします。
但し、契約者側の事情によりレンタル商品の交換・変更を希望する場合、又は契約者もしくは介護者等が事業者もしくはサービス従事者の指示・説明に反してレンタル商品を使用したために故障・破損が発生した場合には、この費用は契約者が負担するものとします。
（１）
第８条（帳票類の保管）
事業者は、利用者に対する福祉用具レンタルサービスの実施について記録を作成し、２年間は保管するとともに、契約者もしくは代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします
第９条（安全衛生）
事業者は、福祉用具レンタルサービスの提供のために準備したレンタル商品及びその消毒・補修点検・運搬等について、安全衛生をふまえて適切な管理を行うものとします。
第１０条（守秘義務）
１．事業者及びサービス従事者は、正当な理由がない限りその業務上知り得た契約者・利用者、又はその家族の秘密を漏らしません。
２．事業者は、サービス従事者が退職後、在職中知り得た契約者・利用者、又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３．事業者は、契約者・利用者、又はその家族の個人情報を用いる場合は、当該本人の同意を得ない限り、サービス従事者に契約者・利用者、又はその家族の個人情報を用いさせません。
第１１条（サービス利用料金と支払方法）
１．利用者が利用される福祉用具のサービス利用料金は、別記１の通りとします。
２．本契約に基づく福祉用具レンタルサービスの利用について、公的介護保険の適用がある場合には、契約者は、サービス利用料金の1割又は２割又は３割の額を支払うものとします。
３．サービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを契約開始月については納品時に、２ヶ月目以降については毎月末締め、翌月末に支払うものとし、その決済方法は別記２の通りとします。
４．支払い期日において、本条第１項に定めるサービス利用料金の支払がなされなかった場合には、事業者は契約者に対して、支払期日の翌日から支払完了の日までの日数に応じて年率１４．６％の割合で計算した遅延利息を併せて請求できるものとします。
第１２条（契約者による中途解約）
１．契約者は、レンタル商品が不要となった場合には、契約の有効期間中であっても、本契約を解約することができます｡この場合には、契約者は契約終了を希望する日の１週間前までに事業者に通知するものとします。但し、利用者の入院等、契約を継続することができない特別な事情が生じた場合には、通知日をもって本契約を解約することができます。
２．前項の場合に、契約終了月について既に支払われたサービス利用料金は返還されないものとします。
第１３条（契約の解除）
１．契約者は、事業者が以下の事由に該当する場合には、本契約を解除することができます。
①事業者が正当な理由なく本契約に定める福祉用具レンタルサービスを実施せず、契約者又は利用者の請求にもかかわらずこれを実施しようとしない場合。
②事業者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合。
③事業者が、契約者・利用者もしくは介護者等の生命・身体・財産・信用等を傷付け、又は著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
④事業者が破産した場合。
２．前項第２号、第３号及び第４号の場合には、契約者は、契約解除日までの料金算定方式に応じて所定のサービス利
用料金を事業者に支払うものとします。
３．事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
①契約者によるサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、事業者の相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。
②契約者・利用者もしくは介護者等が第５条に定めた義務に違反し、又は著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
③レンタル商品の利用場所が事業者のサービス区域外へ移転する場合。
４．前項第１号及び第２号の場合に、契約者は、契約が終了する利用月について所定のサービス利用料金を事業者に支払うものとします。また、前項第３号の場合には、契約者は、契約解除日までの料金算定方式に応じて所定のサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
５．前第３項による解約に際しては、利用者の心身の状況や、その置かれている状況を踏まえ、介護支援相談員や市町村への連絡、その後のサービス確認等の必要な援助を行うものとします。
第１４条（契約の終了）
契約の有効期間中、以下の事由が生じた場合には、本契約は終了するものとします。
①利用者が死亡した場合。
②地震・噴火等の天災その他契約者の責に帰すべからざる事由によりレンタル商品が消失または破損し使用できなくなった場合｡
（２）
第１５条（レンタル商品の回収）
１．事業者は、本契約の終了又はレンタル商品の交換・変更等により契約者からレンタル商品の回収依頼を受けた場合には、速やかにレンタル商品を回収するものとします。
２．前項の場合に、契約者は、契約終了日までの料金算定方式に応じて所定のサービス利用料金を支払うものとします。
３．レンタル商品の利用場所が事業者のサービス区域外にある場合には、契約者は事業者に別途費用（回収料金等）を支払うものとします。
第１６条（事業者の損害賠償責任）
事業者は､レンタル商品の故障･欠陥により、もしくは福祉用具レンタルサービスの実施にともなって、又は第１０条に定める守秘義務に違反して、契約者・利用者又は介護者等の生命・身体・財産・信用等を傷つけた場合には、その損害を賠償するものとします。
第１７条（損害賠償がなされない場合）
福祉用具レンタルサービスの実施にともなって、事業者の責に帰すべからざる事由によって生じた損害は賠償されません。とりわけ、以下の事由に該当する場合には、事業者は損害賠償義務を負いません。
①契約者が、利用者の疾患･心身状態及び福祉用具の設置･使用環境等、レンタル商品の選定に必要な事項について故意にこれをつげず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
②利用者の急激な体調の変化等､事業者の実施した福祉用具レンタルサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。
③契約者・利用者もしくは介護者等が、事業者及びサービス従事者の指示・説明に反し又は第５条第２項の定めに反して行った行為に起因して損害が発生した場合。
第１８条（契約者の損害賠償責任）
事業者は、契約者の故意又は過失（第５条第１項及び第２項に定める義務の違反を含む）によってレンタル商品が消失した場合、又は回収したレンタル商品について通常の使用状態を超える極度の破損・汚損等が認められる場合には、契約者に対して補修費もしくは弁償費相当額の支払を請求することができます。
第１９条（契約当事者の変更等）
事業者は、契約者に対し、本契約の締結に際してあらかじめ親族等を代理人とし、契約者が契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合にも継続して事務を行うこと、又は、契約者が契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合には、介護者等に契約者を変更することを約した契約を締結することを求めることができるものとします。
第２０条（協議事項）
本契約に疑義が生じた場合、又は本契約に定められていない事項が生じた場合には、契約者と事業者は誠意をもって協議のうえ、解決に努めるものとします。
第２１条（契約期間・更新）
本契約期間は１ヶ月単位とします。但し、毎月末１週間前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、この契約は同じ条件で更新されるものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、及び事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
第２２条（法令遵守）
事業所及び運営に関わる従業者は、法令遵守管理規定に基づき法令を順守しなければならない。
以上
【別記 １】契約福祉用具、及びサービスご利用料金に関して
種 目 品 名 ・ 品 番 数 量 ご利用点数 ご利用料金／１ヶ月
車椅子
合計（１ヶ月ご利用料金） 円
※別紙「福祉用具貸与実績・予定票」を配布いたします。
（３）
1）次の場合、利用者様に別途ご了解の上、搬入・搬出費用のご負担を申し上げることがございます。
・搬入・搬出業務の際に特別な作業や措置が必要となる場合
・契約期間中に、利用者様の転居等によりレンタル商品の移動を行う場合
2）レンタルは１ヶ月単位ですが、開始月の利用料と終了月の利用料は次のようになります。
レンタル開始月の利用料 レンタル終了月の利用料
その月の１５日以前 １か月分 半月分
その月の１６日以降 半月分 １か月分
3）レンタル開始と終了日が同一月の場合は１か月分の料金となります。
4）消費税は、表示利用料金に含まれて下ります。（内税表示）
5）２ヶ月目以降の料金は当月末より１０日の間にご集金に上がります。（ご利用確認・点検等の実施）
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個人情報の使用に関わる同意書
＜使用目的＞介護保険法に則った貸与サービスの提供を行う為、サービス提供担当者会議や介護支援専門員との連絡調整、他のサービス事業所からの照会などその他のサービスの提供に必要のあるとき。また、行政の行う担当者会議、行政への相談、届出などのほか、医療機関、主治医との連携を図る場合。介護保険請求の為の事務関係処理時。
＜使用条件＞必要最小限とし関係者以外に漏れることがない様注意いたします。個人情報を使用した場合、その内容や提供した相手等記録をとり要望があれば開示いたします。情報提供について同意しがたい事項があればその旨を申し出てください。申し出がない場合は同意していただいたとみなし取り扱わせていただきます。但し、後から変更されることは可能です。
個人情報を使用する事業所 群馬県指定（予防）福祉用具貸与１０７０３００５４４
群馬県桐生市東７丁目５番１５号
ケミー在宅支援事業所
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重 要 事 項 説 明 書
１． 当事業所は、ご契約者に対して福祉用具貸与サービスを提供します。事業所の概要、ご契約上ご注意いただきたいことは次の通りです。
（１）事業者 法 人 名；有限会社 ケミープランニング
法人所在地；群馬県桐生市東７丁目５番１５号
代表者氏名；鈴木 賢治
設立年月日；平成５年６月１日
（２）事業概要 事業の種類；指定福祉用具貸与・指定予防福祉用具貸与
指定訪問介護・指定予防訪問介護
指定特定福祉用具販売・指定特定予防福祉用具販売
地域密着型通所介護（指定番号；１０７０３０２８０５）
指 定 番 号；１０７０３００５４４（６指定共通）
事業所 の 名称；ケミー在宅支援事業所
管 理 者；鈴木 賢治
２．苦情申し立て窓口 事業所窓口；鈴木 悦子（受付・チーフスタッフ）
群馬県国保連 ；０２７－２９０－１３１９
桐生市役所介護保険課 ；０２７７－４５－１１４４
みどり市役所介護高齢課 ；０２７７－７６－０９７４
太田市役所介護保険課 ；０２７６－４７－１１１１
前橋市役所介護保険課 ；０２７－２２４－１１１１
足利市役所介護保険課 ；０２８４－２０－２２２２
（４）
３.事故発生時の対応 利用者に対する指定（予防）福祉用具貸与提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定福祉用具貸与の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。また、詳細を記録保管し、再発防止に努めます。
４．事業所の職員体制 管理者 常勤１名（福祉用具専門相談員と兼務）
福祉用具専門相談員 常勤２名
５．営業時間 平日 午前８：３０～５：３０
土日祭日 休日 緊急時随時対応
年末年始 ３～４日休日 緊急時随時対応
６.取り扱い商品 介護保険法に基づく全ての貸与対象福祉用具
介護保険法に基づく全ての特定販売品目福祉用具
（負担例；車椅子４００円～１２００円、特殊寝台１，０００円～
２，０００円、床づれ予防具３００円～１６００円 他）
７．商品管理 商品展示室；仲町展示場・本社展示場
消毒・保管；東倉庫・大間々倉庫・倉林消毒・レンタコム 他
８. 第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取り組みがあります
その他、福祉サービス等第三者評価の実施、結果の公表はございません
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＊サービス契約締結にあたり、本契約書より福祉用具貸与（レンタル）契約、個人情報に関する
保護の方針及び本契約にあたり、重要事項を説明しました
説明日・契約締結日 令和 年 月 日 説明場所
事業者 所在地 群馬県桐生市東７丁目５番１５号
事業者 ケミー在宅支援事業所
管理者 鈴木 賢治 ㊞
＊各項の契約の締結に同意するとともに重要事項に係る内容の説明と書面の交付を受け
介護保険法に基づくサービスの提供開始に同意しました
利用者 住 所
氏 名 ㊞
代理人又は立会人 住 所
氏 名 ㊞
（５）
指定特定（予防）福祉用具販売 契約書
（事業の目的）
第１条 有限会社ケミープランニングが開設するケミー在宅支援事業所（以下「事業所」という。）が行う指定特定(予防)福祉用具販売の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の専門相談員が、要介護状態または要支援状態にある高齢者(以下｢要介護者｣という。)に対し、適正な特定(予防)福祉用具を提供することを目的とする。
（運営の方針）
第２条 事業所の専門相談員は、要介護者がその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行い、特定福祉用具の販売をすることにより、利用者の日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに、利用者を介護するものの負担の軽減を図るものとする。
２ 事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（事業所の名称）
第３条 事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。
一 名称 ケミー在宅支援事業所
二 所在地 桐生市東７丁目５番１５号
（職員の職種、員数及び職務内容）
第４条 事業所に勤務する職種、員数及び職務内容は次のとおりとする。
一 管理者 １名
管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、自らも指定特定福祉用具販売の提供に当たるものとする。
二 専門相談員 福祉用具専門相談員講習会修了者 ２名（常勤１名、常勤兼務１名管理者と兼務）
専門相談員及び特定(予防)福祉用具販売要員は、指定特定(予防)福祉用具販売の提供に当たる。
三 事務職員 1名（非常勤）
事務職員は、必要な事務を行う。
（営業日及び営業時間）
第５条 事業所の営業日及び営業時間は次のとおりとする。
一 営業日 月曜日から金曜日までとする。但し、国民の祝日及び１２月３０日から１月３日まで、８月１３日から１６日を除く。
二 営業時間 午前８時３０分から午後５時３０分までとする。
（特定福祉用具販売の提供方法）
第６条 指定特定(予防)福祉用具販売の提供に当たっては、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえるものとする。
二 福祉用具が適切に選定されるよう、専門的知識に基づき利用者の相談に応ずるとともに、目録等の文書を示して福祉用具の機能、使用方法、費用等に関する情報を提供し、利用者又はその家族の同意を得るものとする。
三 福祉用具の納品に当たっては、販売する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し点検を行い、利用者の身体の状況等に応じて福祉用具の調整を行うとともに、当該福祉用具の使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等を記載した文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、利用者に当該福祉用具を使用させながら使用方法の指導を行うものとする。
（取り扱う種目）
第７条 特定(予防)福祉用具販売において、取り扱う種目は次のとおりとする。
一 腰掛便座（ポータブルトイレ、補高便座等）
二 特殊尿器（自動に採尿するもの）
三 入浴補助用具（浴槽用手すり、シャワーチェアー等）
四 簡易浴槽（簡易な介護浴槽類）
五 移動用リフトのつり具の部分（リフトのベルト、シート類）
（販売料金等）
第８条 指定特定(予防)福祉用具販売を提供した場合の販売費用は別紙のとおりとする。
２ 前項に定めるもののほか、利用者から次の費用の支払いを受けるものとする。
一 次条に規定する通常の事業の実施地域以外の地域において特定(予防)福祉用具販売を行う場合の交通費として、通常の事業の実施地域を越えた地点から片道30キロメートルごとに500円。
二 福祉用具の搬出入に特別な措置が必要な場合の当該措置に要する費用として、その実費。
３ 前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
４ 特定(予防)福祉用具販売に係る販売費用の支払いを受けた場合は、次に揚げる事項を記載した書面を利用者に対して交付するものとする。
一 当該指定特定(予防)福祉用具販売事業所の名称
二 提供した特定(予防)福祉用具の種目及び品目の名称及び販売費用の額その他必要と認められる事項を記載した証明書
三 領収書
四 当該特定(予防)福祉用具のパンフレットその他の当該福祉用具の概要
（通常の事業の実施地域）
第９条 通常の事業の実施地域は、桐生市、みどり市、太田市、足利市及びその広域区域とする。
（その他運営に関する重要事項）
第１０条 事業所は、専門相談員の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備する。
一 採用時研修 採用後1ヵ月以内
二 継続研修 年2回
２ 従業者は業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。
３ 従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
４ この規程に定める事項の外、運営に関する重要事項は、有限会社ケミープランニングと事業所の管理者 との協議に基づいて定めるものとする。
附 則
この規程は、平成18年4月1日から施行する。
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個人情報の使用に関わる同意書
＜使用目的＞介護保険法に則ったサービスの提供を行う為、サービス提供担当者会議や介護支援専門員との連絡調整、他のサービス事業所からの照会などその他のサービスの提供に必要のあるとき。また、行政の行う担当者会議、行政への相談、届出などのほか、医療機関、主治医との連携を図る場合。介護保険請求の為の事務関係処理時。
＜使用条件＞必要最小限とし関係者以外に漏れることがない様注意いたします。個人情報を使用した場合、その内容や提供した相手等記録をとり要望があれば開示いたします。情報提供について同意しがたい事項があればその旨を申し出てください。申し出がない場合は同意していただいたとみなし取り扱わせていただきます。但し、後から変更されることは可能です。
個人情報を使用する事業所 群馬県指定特定（予防）福祉用具販売１０７０３００５４４
群馬県桐生市東７丁目５番１５号
ケミー在宅支援事業所
重 要 事 項 説 明 書
１． 当事業所は、ご契約者に対して特定(予防)福祉用具販売サービスを提供します。事業所の概要、ご契約上ご注意いただきたいことは次の通りです。
（１）事業者 法 人 名；有限会社 ケミープランニング
法人所在地；群馬県桐生市東７丁目５番１５号
代表者氏名；鈴木 賢治
設立年月日；平成５年６月１日
（２）事業概要 事業の種類；指定福祉用具貸与・指定予防福祉用具貸与
指定訪問介護・指定予防訪問介護
指定特定福祉用具販売・指定特定予防福祉用具販売
指 定 番 号；１０７０３００５４４（６指定共通）
事業所 の 名称；ケミー在宅支援事業所
管 理 者；鈴木 賢治
２．苦情申し立て窓口 事業所窓口；鈴木 悦子（受付・チーフスタッフ）
群馬県国保連 ；０２７－２９０－１３１９
桐生市役所介護保険課 ；０２７７－４５－１１４４
みどり市役所介護高齢課 ；０２７７－７６－０９７４
太田市役所介護保険課 ；０２７６－４７－１１１１
前橋市役所介護保険課 ；０２７－２２４－１１１１
足利市役所介護保険課 ；０２８４－２０－２２２２
３.事故発生時の対応 利用者に対する指定特定(予防）福祉用具販売提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定(予防)特定福祉用具販売の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。また、詳細を記録保管し、再発防止に努めます。
４．事業所の職員体制 管理者 １名
福祉用具専門相談員 常勤２名（常勤専従１名、管理者と兼務１名）
５．営業時間 平日 午前８：３０～５：３０
日祭日 休日 緊急時随時対応
年末年始 ３～４日休日 緊急時随時対応
＊サービス契約締結にあたり、本契約書より指定(予防)特定福祉用具販売契約、個人情報に関する保護の方針及び本契約にあたり、重要事項を説明しました
説明日・契約締結日 令和 年 月 日 説明場所
事業者 所在地 群馬県桐生市東７丁目５番１５号
事業者 ケミー在宅支援事業所
管理者 鈴木 賢治 ㊞
＊各項の契約の締結に同意するとともに重要事項に係る内容の説明と書面の交付を受け介護保険法に基づくサービスの提供に同意しました。
利用者 住 所
氏 名 ㊞
代理人又は立会人 住 所
氏 名 ㊞
