ケミー在宅支援事業所 指定番号:1070300544

ご自宅で生活をされている介護認定を受けている方への介護支援サービスです。主に家事等の生活支援サービスと身体的な介助の身体介護サービスを行います。

日常生活に不可欠な家事や動作で一人では困難やリスクが伴う部分の支援を行います。
理念

ケミー在宅支援事業所では、お客様一人一人の尊厳を尊重し、常にお客様の立場に立った介護支援をご提供いたします。
契約事項及び重要事項
居宅サービス契約書
(訪問介護・訪問型サービス)
介護保険法に関わる本契約のご確認とご同意(P.2~P.3)
訪問介護サービスに関わる説明のご確認とご同意(P.4)
個人情報の使用に関わるご確認とご同意(P.5)
金銭管理に関するご確認とご同意(P.5)
重要事項説明書のご確認とご同意(P.6~P.7)
上記、各項の説明を受け同意して頂いた旨のご署名(P.8)
令和 5 年 1月 改正
ケミー在宅支援事業所
事業所番号 1070300544
0277(43)7180
第1条(サービスの目的及び内容)
1.事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対して可能な限り居宅に於いてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、次の介護給付の対象となるサービスを提供します。
□訪問介護 □訪問型サービス(総合事業)
2.サービス内容の詳細は、4ページ1に記載のとおりです。
第2条(契約期間)
この契約の期間は、令和 年 月 日~令和99年12月31日までとします。
第3条(居宅サービス計画等)
1.事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の「居 宅サービス計画、訪問型サービス(支援)計画、」(以下「ケアプラン」 という)に沿って必要となるサービスを提供します。
2.事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が「ケアプラン」の範囲で可能なときは、変更の対応を行います。
3.事業者は、利用者が「ケアプラン」の変更を希望する場合は、速やかに介護(予防)支援事業所、包括支援センターへの連絡調整等の援助を行います。
第4条(サービス提供の記録等)
1.事業者は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「サービス提供記録書」等の書面に必要事項を記入し、利用者の確認を受けることとします。
2.事業者は,「サービス提供記録書」等の記録を作成した後5年間はこれを適正に保存し,利用者の求めに応じて閲覧に応じ、必要に応じその写しを交付します。
第5条(利用者負担金及びその滞納)
1.サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおり とします。なお、利用者負担金は処遇改善加算を含む関係法令に基づいて決められているもので
あるため、契約期間中にこれが変更になった場合は、関係法令に従って改正の金額が適用されます。
2.利用者が正当な理由なく事業所に支払うべき利用者負担金を1ヶ月以上滞納した場合には、事業者は1ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用料を支払わない場合には、契約を解除する旨退催告をすることができます。
3.前項の催告をしたときは、事業者は、「ケアプラン」を作成した介護支援事業者、包括支援センターと協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
4.事業者、前項に定める調整の努力を行い、かつ第2項に定める期間が満了した場合には、この契約を文書により解除することができます。
第6条(利用者の解約権)
利用者は、事業者に対し、いつでも1週間以上の予告期間を以て、この契約を解約することができます。
第7条(事業者の解除権)
事業者は、利用者の著しい不信行為により契約の継続が困難になった場合はその理由を記した文書により、この契約を解除することができます。この場合事業者は、「ケアプラン」を作成した介護支援事業所、包括支援センターにその旨を連絡します。
(2)
第8条(サービスのキャンセル)
利用者の都合によりサービスをキャンセルする場合には、利用者の容態急変など、緊急時等のやむを得ない場合を除き、下記のキャンセル料をお支払いいただきます。
1.サービス利用日の前々日まで 無料
2.サービス利用日の前日まで 利用者負担金の 50%
3.サービス利用日の当日 利用者負担金の 100%
第9条(契約の終了)
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
1.第2条の規定により、事前に更新の合意がなされず、契約の有効期限が満したとき
2.第5条の事業者から解除の意志がなされたとき
3.第6条の利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき
4.第7条の規定により事業者から契約解除の意志がなされたとき
5.次の理由で利用者にサービスの提供ができなくなったとき
(1)利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院したとき
(2)利用者について要介護認定が受けられなかったとき
(3)利用者が死亡したとき
第10条(損害賠償)
事業者は、サービスの提供にあたっての利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。但し、自らの責めに帰すべき 事由によらない場合には、この限りではありません。
第11条(秘密保持)
1.事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する密・個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体に危険がある場合等正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
2.あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定な条件の基情報提供をすることができます。
第12条(苦情対応)
1.利用者は、提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
2.事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにすると共に、 苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3.事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何ら不利益 な取り扱いをすることはありません。
第13条(契約外条項等)
1.この契約及び介護保険法等の関係法令で決められていない事項については、介護保険法その他関係法令の趣旨を尊重し、利用者と事業者の協議によっ
て決めます。
2.この契約書は、介護保険法に基づくサービスだけを対象にしたもので、それ以外のサービスを利用者が希望する場合には、別途契約が必要となります。
以上
(3)
訪問介護サービス説明書
Ⅰ.サービスの内容
事業所は、次のサービスの中から指定の時間帯に応じて選択されたサービスを提供します。
1.要介護者サービス
[身体介護]1.起床介助 5.整容介助 9.服薬管理
2.就寝介助 6.身体の清拭・洗髪 10.通院等介助
3.排泄介助 7.食事介助 11.その他( )
4.衣服の脱着 8.体位交換
[生活援助]1.調理 4.買い物
2.洗濯 5.薬の受け取り 6.衣服の入れ替え等
3.住居の掃除・整理整頓 7.その他( )
2.要支援者および総合事業対象者サービス
[ ](支援計画に基づき記入)
Ⅱ.サービス提供の記録等
(1)サービスを提供した際には、あらかじめ定められた「訪問介護行動記録」等の書面に必要事項を記入して、サービス提供終了時に利用者の確認を受けます。
(2)事業者は、前記の「訪問介護行動記録」等の記録を作成完了後2年間は適正に保管し、利用者の求めに応じて閲覧に応じ、又は実費負担によりその写しを交付します。
Ⅲ.利用者の負担金
(1)利用者の方からいただく利用者負担金は介護保険の法定利用料に基づく金額です。
(2)利用者負担金は、毎月10日までに現金集金いたします。
Ⅳ.キャンセル
(1)利用者がサービスの利用を中止にする際には、速やかに次の連絡先(当事業所又はサービス提供責任者)までご連絡下さい。
連絡先(電話)0277-43-7180
(2)利用者の都合でサービスを中止にする場合は、できるだけサービス利用の前々日までにご連絡下さい
〈但し、利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。〉
(3)キャンセル料は利用者負担の支払いに合わせてお支払い頂きます。
Ⅴ.その他
(1)利用者がヘルパーの交換を希望される場合には、できる限り対応いたしますので、サービス提供責任者までご相談下さい。
(2)サービス提供の際、事故やトラブルを避けるため、次の事にご留意下さい。
①ヘルパーは、医療行為や年金等の金銭の取り扱いはしかねますので、ご了承下さい。
〈生活援助として行う買い物などに伴う少額の金銭の取り扱いは可能です〉
②ヘルパーは、介護保険制度上、利用者本人の介護や家事の準備等をおこなうこととされています 家族の方の食事の準備など、それ以外の業務については介護保険外のサービスとなりますので、 ご了承下さい。
③ヘルパーに対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させて頂きます。
(4)
個人情報の使用にかかわる同意書
個人情報とは利用者様へ訪問介護サービス及び介護予防訪問介護相当サービス(以下「サービス」という)を提供する上で必要な情報のことです。利用者様とその家族及び関係者にかかわる情報をサービス提供に生かし、事業所で厳正に管理することとされております。
使用目的
・ 介護サービスの提供
・ 利用者の訪問介護計画を立案し、円滑にサービスが提供されるためのサービス提供者会議での情報提供
・ 介護支援専門員とサービス事業者との連絡調整等
・ 他のサービス事業者からの照会、居宅介護支援事業所からの照会
・ その他サービス提供に関して必要性があるとき
・ 行政機関が行う担当者会議等
・ 行政機関への相談又は届出等
・ 医療機関、主治医との連携
・ 介護保険請求の為の事務関係
・ 賠償責任保険等に関わる保険会社等への相談や届出等
使用にあたっての条件
・ 必要最小限とし提供にあたっては関係者以外に漏ることがないように注意いたします。
・ 個人情報を使用した場合、その内容や提供した相手について記録しておきます。また、要望があれば開示いたします。
・ 情報提供について同意しがたい事項がある場合はその旨を申し出てください。申し出がない場合は、同意していただけたものとして執り扱いさせて頂きます。ただし、後から変更されることは可能です。
個人情報を使用する事業所
所在地;群馬県桐生市東7丁目5番15号
名 称;ケミー在宅支援事業所(電話:0277-43-7180)
管理者; 鈴 木 賢 治
金銭管理に係る同意書
訪問介護・訪問型サービスにおける金銭管理に関して下記事項に対し必要とされる事態がおきうる可能性がある場合、利用者と事業所双方の円滑かつ信頼関係を維持し、事故を最小限に回避できるよう交わすものです。
<訪問介護員の利用者様の有する金銭についての取り扱いの範囲>
(1)訪問介護サービス説明書【4ページ】Ⅴ.その他 ①に記載
・生活援助に伴う「お買い物」など小額の金銭取り扱い
(但し、行動記録票に預かり金、おつり、レシート等必ず明記いたします)
・医療機関及び薬局における自立移動が著しく困難な場合の支払い代行の為の預かります。
(2)介護保険法に則った記載がなされた時
(5)
重要事項説明書
1. 当事業所は、ご契約者に対して訪問介護・訪問型サービスを提供します。事業所の概要、契約上ご注意いただきたいこと等は、次の通りです。
(1)事業者
法 人 名;有限会社 ケミープランニング
法人所在地;桐生市東7丁目5番15号
代表者氏名;代表取締役 鈴木 賢治
設立年月日;平成5年6月
(2)事業概要
事業所の種類;指定訪問介護、指定福祉用具貸与
訪問介護相当サービス、訪問型サービス、
指定予防福祉用具貸与、指定特定福祉用具販売
指定特定予防福祉用具販売
指定番号; 1070300544(6指定共通)
サービスを提供する事業所の名称 ;「ケミー在宅支援事業所」0277-43-7180
事業所の住所 ; 群馬県桐生市東7丁目5番15号
管理者の氏名 ; 成田 希
2.苦情申し立て窓口
当事業所窓口;鈴木 賢治(運営法人の代表)0277‐43‐7180
桐生市役所介護保険課 ;0277-45-1144
群馬県国民健康保険団体連合会;027-290-1319
3.事故発生時の対応
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
4.事業所の職員体制
職 種 管 理 者 常勤1名
サービス提供責任者 常勤2名(訪問介護員を兼務) 介護福祉士
勤務体勢及び員数 訪問介護員 (ホームヘルパー) 介護福祉士 常勤 3名
初任者養成研修2級課程修了者 常勤 7名
5.提供するサービスと利用料金
(1)-1サービスの概要(要介護者) (R.01.10.01月改定)
種 類
身体介護
内 容 入浴介助、排泄介助、食事介助、体位変換、など
利用料
20分以上30分未満 250円
30分以上1時間未満 396円
1時間以上1時間半未満 579円
他
緊急時加算 通常サービス料金の100円増し
生活援助
内 容 調理、洗濯、掃除
利用料
お買い物 20分以上45分未満 183円
45分以上 225円
上記2項枠の中で行います
(6)
(1)-2サービスの概要(要支援者・総合事業対象者)各、訪問型サービス
要支援1
総合事業対象者 およそ週1回の訪問で1,176円/月
要支援2
総合事業対象者 およそ週2回の訪問で2,349円/月
およそ週3回の訪問で3,727円/月
※平常の時間帯(午前8時から午後6時)以外の時間帯でサービスをご利用される場合は通常の利用料金に割増料金が加算されます。但し、要支援者の月額は上限です。
・夜間(午後6時から午後10時まで) 25%加算
・早朝(午前6時から午前8時まで) 25%加算
・深夜(午後10時から午前6時まで) 50%加算
(2)処遇改善加算
当社の処遇改善加算比率は13.7%で全ての利用料に加算されます。
(1)-3初回加算
初回の介護認定時における介護サービス提供開始の際、当事業所のサービス提供責任者による訪問介護員との同行訪問に初回加算として200円をご負担いただきます。
(1)-4緊急時加算
利用者様の容態、状況等により緊急を要する訪問介護員の派遣について、予め想定し
うる状況について利用者様、事業者双方が確認、想定、同意を行い身体の安全、早期対応に努める為必要に応じて行う。この場合、通常サービス提供計画外であって、かつ24時間以内の緊急を要する訪問時には、所定の手続きを行った上100円を加算させていただきます。
※ 2人の訪問介護員で援助を行う必要がある場合、ご契約者の同意を得た上で、法廷報酬の通り通常の利用料金の2倍の料金をいただきます。
※ 介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
※ 家事援助は、ご利用者本人を対象に行います。制度上、家族の方の援助は行いませんのでご了承願います。
※ 医療機関の支払いや、買い物に伴う場合を除く金銭の取り扱いは致しません。
(2)訪問介護員の移動交通費は基本的にはかかりません。
※第三者による評価の実施状況等アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取り組みがあります。その他、福祉サービス等第三者評価の実施、結果の公表はございません。
6.「ハラスメント」による解約について
(1)身体的ハラスメント(コップを投げつける、唾を吐く、暴力行為など)及び精神的暴力(大声を発する、怒鳴る、特定の職員に嫌がらせをする、理不尽なサービスを要求
するなど)とセクシャルハラスメント(必要もなく手や腕を触る、抱きしめる、介助中あからさまに性的な話をするなど)等が発生した場合、ご利用者のご家族及び保証人等に書面による警告を行い、改善が見られない場合には解約させていただくことが認められております。
7.(緊急時の連絡先)
①主治医 医療機関名 医師名
所在地 TEL
②緊急連絡先 氏名 続柄
住所 TEL
携帯電話
(7)
以上、1頁~7頁に記載する集約下記5項目1.~5.
1.介護保険法に関わる本契約のご同意、ご確認によるご契約(P.2~P.3)
2.訪問介護サービスに関わる説明内容のご同意とご確認(P.4)
3.個人情報使用に関わる同意書の内容説明におけるご同意とご確認(P.5)
4.金銭管理に関する同意書内容のご説明におけるご同意とご確認(P.5)
5.重要事項説明書の説明内容におけるご同意とご確認(P.6~P.7)
においてご確認しご同意いただきましたら2通に署名捺印の上双方1通ずつ保管しその契約に則り円滑なサービスの提供を行います。
上記5項目1.~5.の各項目において確認し同意しましたのでここに署名捺印の上、介護保険法に則り契約を致します。
令和 年 月 日
□ 利用者 住所
氏名 印
電話番号 ( )
□ 利用者代理人 住所
(代理人選出の場合)
氏名 印 (続柄 )
電話番号 ( )
□ ご家族、関係者 住所
(個人情報取り扱い等、保証人)
氏名 印 (続柄 )
電話番号 ( )
(注)「立会人」欄には、本人とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って事業所との連絡調整を行える方がいる場合に記載してください。なお、立会人は、契約上の法的な義務等を負うものではありません。
(注)個人情報の取り扱いご承認は、利用者様ご本人からの情報に関しては一括管理とするため、ご署名は不要です。
□ 事業者 〒376-0034
群馬県桐生市東7丁目5番15号
有限会社 ケミープランニング
代表取締役 鈴 木 賢 治 印
(8)